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现任课程
学校名称 *请认真填写准确的学校名称，提交校验成功后学校名称将不可更改
所在地
两种申请方式说明：
1.在线申请（按如下页面顺序依次完成所需操作。简便快捷，疾速提交
2.邮件申请（下载申请表及附件，邮件发送到选点邮箱xuandian@adream.org）
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学校名称
所在地
学校地址
地理位置
邮编
学校与县城距离 公里 *县城与市区学校可填0
学校类型
学校性质
学校类别
投资人姓名
投资人电话 *民办学校适用
进城务工人员随迁子女学生比例 %
农村留守儿童学生比例 %
寄宿生比例 %
是否有幼儿园
在校学生人数 (不包含幼儿园学生人数) 人
学校老师总人数 人
一线教师（上课老师）人数 人
35岁以下一线教师人数 人
学校老师周平均有效课时数（课时/周） 课时
单班最多人数 人
单班最少人数 人
班级数 个
学生主要民族
少数民族学生所占比例 %
校本课开设的时间段
是否能够上互联网
近三年学生流失率 %
近三年教师流失率 %
5年内是否有撤并可能
推荐来源
推荐明细
是否参加课改实验
推广课程改革的时间 年
课程改革推广的模式（50字左右）
是否承担过县级及县级以上课题？
列举县级及县级以上课题承担情况
（50字左右）
县级及县级以上学科带头人数 人
县级及县级以上优秀骨干教师人数 人
优秀班主任人数 人
梦想中心教室所在建筑目前状态
梦想中心教室所在建筑竣工日期（或预计竣工日期） *若目前状态为使用中则日期只需精确到年
梦想中心教室所在楼层 层
可提供教室的长 米
可提供教室的宽 米
可提供教室的高 米
可提供教室的面积 平方米
可提供教室的地面材料 *当前状况
可提供教室的墙面材料 *当前状况
校长姓名
校长性别
校长生日（年份）
校长民族
校长籍贯
校长最高学历
校长手机
校长办公室电话
校长Email
校长qq
在本校已担任校长年限
梦想中心管理与专职老师信息表（至少3人）
*请每个职务填写一人，务必完整填写各联系人的联系信息，填错或漏填可能会导致评估停滞
请下载括号中的模板文件，完整填写并上传电子版附件：
*以下附件需全部提交电子版，如不能完整提交将会影响您学校的申请进度
1.《申请承诺》签字盖章拍照或扫描件
下载资料1
2.《申请表主观题》
下载资料2
3.《校长简历》
下载资料3
4.《校长或学校上年度工作总结》（不需要另外准备，此前提交过的最近一期总结材料即可）
5.《梦想中心教室图纸》及《学校及教室图片》
下载资料4
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